To takie proste!
Gminny Żłobek w Lisiej Górze
Strona głowna  /  Rekrutacja
Rekrutacja

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO GMINNEGO ŻŁOBKA W LISIEJ GÓRZE

Proszę o przyjęcie .....................................................................................................................
                      (nazwisko i imiona dziecka)

do żłobka od dnia .............................od godz. …................. do godz. …..................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ….........................................................................................

PESEL dziecka..........................................................................................................................

Adres zameldowania dziecka …................................................................................................

DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA)

Nazwisko i imię matki (prawnej opiekunki) .........................................................................

Adres e-mail do kontaktu …......................................................................................................

Miejsce pracy …........................................................................................................................

Numery telefonów ….................................................................................................................

Nazwisko i imię ojca (prawnego opiekuna) …......................................................................

Adres e-mail do kontaktu …......................................................................................................

Miejsce pracy …........................................................................................................................

Numery telefonów ….................................................................................................................

Zobowiązuję się do:
1. Podawania do wiadomości Dyrektora Żłobka jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach.
2. Regularnego uiszczania opłaty w wysokości 150 lub 250 zł z tytułu korzystania dziecka ze żłobka do 5- tego dnia każdego następnego miesiąca oraz do pokrywania kosztów wyżywienia zgodnie z aktualną stawką dzienną.
3. W przypadku nieobecności dziecka powiadomić żłobek telefonicznie lub osobiście do godz. 8.00, w innym przypadku stawka żywieniowa nie będzie odliczana.

Oświadczam i wyrażam zgodę:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i filmów zawierających wizerunek mojego syna/córki zarejestrowany podczas realizacji różnych uroczystości oraz wydarzeń, w mediach, na stronach internetowych Żłobka, Gminnego Przedszkola w Lisiej Górze, Gminnej Biblioteki Publicznej w Lisiej Górze, Gminnego Ośrodka Kultury w Lisiej Górze oraz Urzędu Gminy w Lisiej Górze, prasie, kronikach , telewizji, gazetkach, oraz gazetach lokalnych. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka będzie wykorzystywany tylko i wyłącznie w celu promocji i potrzeb w funkcjonowaniu Gminnego Żłobka w Lisiej Górze. Oświadczenie moje ważne jest na cały cykl kształcenia mojego dziecka w Gminnym Żłobku w Lisiej Górze.

(proszę zakreślić odpow. kwadrat): ? tak ? nie

Zgoda na objęcie dziecka ubezpieczeniem NNW (następstw nieszczęśliwych wypadków) :
(proszę zakreślić odpow. kwadrat): ? tak ? nie

 

 

Upoważniamy do odbioru naszego dziecka ze Żłobka wymienione poniżej osoby:
 

1....................................................................................................................................................

( imię nazwisko, numer dowodu osobistego )
 

2....................................................................................................................................................

( imię nazwisko, numer dowodu osobistego)

 

3....................................................................................................................................................

( imię nazwisko, numer dowodu osobistego )
 

 

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka, od momentu jego odbioru przez wskazaną, upoważnioną przez nas osobę.

 

Świadomi odpowiedzialności karnej oświadczamy, że dane przedstawione we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku zgodnie z  art. 6 ust. 1 lit. c ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) oraz ustawę o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r.) w celu przeprowadzenia rekrutacji do żłobka oraz prowadzenia dokumentacji pobytu dziecka w żłobku.

Klauzula informacyjna

  1. Administratorem Twoich danych osobowych przekazanych we wniosku jest Dyrektor Gminnego Żłobka w Lisiej Górze zwany dalej: „Administratorem”.

  2. Możesz skontaktować się z Administratorem pisząc na adres: zlobeklg@lisiagora.pl lub telefonując pod numer:146571580 / Możesz skontaktować się z administratorem za pośrednictwem powołanego przez niego inspektora ochrony danych Paulina Pikul, pisząc na adres: ido@lisiagora.pl . lub telefonując pod numer: 692163406

  3. Podstawą prawną przetwarzania Twoich danych jest (umowa/przepis prawa) pomiędzy Tobą a Administratorem, zwana dalej: „Zobowiązaniem”, do zawarcia której dochodzi wskutek akceptacji Regulaminu i dla wykonania której przetwarzanie Twoich danych jest niezbędne.

  4. Twoje dane osobowe przetwarzane są wyłącznie dla celów związanych z realizacją Zobowiązania oraz do podjęcia niezbędnych działań przed zawarciem Zobowiązania.

  5. Podanie danych osobowych nie jest obowiązkowe, jednakże ich niepodanie spowoduje, że zawarcie i realizacja Zobowiązania będą niemożliwe.

  6. Twoje dane będą przechowywane nie dłużej niż jest to konieczne, tj. przez okres 5 lat od dnia rozwiązania Zobowiązania.

  7. Administrator przekaże Twoje dane jedynie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa

  8. Administrator nie zamierza przekazywać Twoich danych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych

  9. Masz prawo żądać od Administratora dostępu do swoich danych, ich sprostowania, przenoszenia i usunięcia, a także prawo do ograniczenia przetwarzania danych.

  10. W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych przez Administratora przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

  11. W oparciu o Twoje dane osobowe Administrator nie będzie podejmował wobec Ciebie zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

  12.  

.................., dnia.........................   …......................................                   ……………………………

                                                              ( podpis matki /opiekunki)               (podpis ojca /opiekuna)

 

 


Ostatnia aktualizacja: 2019-03-12